بحث شامل عن الاذن والتهابات الاذن المتنوعه وطرق العلاج للاطفال والكبار

لنتعرف سويا عن الاذذن وامراضها وطرق العلاج المتنوع والاعراض وانواع الاصابه والتهابات الاذن لدى الاطفال وطرق علاج التهابات الاذن المتنوعه
الفصل الأولألمقدمة

تعتبر الاذن أداة السمع عند الإنسان والسمع هو : إحدى الحواس الخمسة وقد فضل الله سبحانه وتعالى السمع على البصر وكثيرا ً ما ورد ذكرها في القران الكريم قبل البصر فيقـول سبحانه وتعالى
} السميع البصير{ ويقــــــول } السمع والأبصار{ ولقد اجمع خبراء التعامل مع العجزة والعميان أن الأعمى يرى بإذنه جيدا ً ويحس بها كل شيء كأنه مبصرا ً تماما ً .

والفطريات من الأحياء المجهرية الواسعة الانتـشار في الطبيعة إذ توجد بشكل طبيعي في التربة والمياه والهواء وعلى سطوح المواد النباتية والحيوانية المتفسخة ) Hogan et al , 1996 ( ومن أصــل أكثــر من ( 200000 ) نوع من الفطريات المشخصة لحد الآن ، وجد منها ( 100 ) نوع ممرض للإنسان والحيوان والتي تتميز بقدرتها على إحداث تغيرات مرضية في الجسم الحي ) Richard et al , 1994 (

ازداد مدى تأثير وانتشار الاخماج الفطرية الممرضة للإنسان في السنوات القليلة الماضية ، وتعد هذه الاخماج خطيرة خاصة بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من العجز المناعي ) Immune Compromised patients ( نتيجة لاستعمال الأدوية الكابحــة لعمـل الجهــــاز المناعي إذ أن زيادة الاخماج الفطرية كانت مصاحبة لتطــور أنــــواع مختلفة من المضادات الفطريـــــة ) (Anaissie & Bodey , 1989 وتأتي الاخماج الفطرية في المرتبة الثالثة بعد الاخماج البكتيرية والفايروسية إلا أن دور الفطريات المرضي ، وصعوبة معالجتها جعلها ذات أهمية متزايدة من الناحيـة الطبيـــة في الوقت الحاضر ) Roberts & Mackenzie , 1986 ( وبشكل عام يكون تطور الاخماج الفطرية للإنسان متعلقا ً بعوامل عديدة منها الوضع المناعي للمضيف ، العوامل البيئية المحيطة بالمضيف من حرارة ورطوبة ونوع الفطر المسبب للخمج وغيرها ) Rippon , 1988 (

تنتشر التهابات الإذن الخارجية بوجه عام انتشارا ً واسعا ً بين الصغار والكبار وتكثر التهابات الإذن الوسطى لدى الأطفال لاسباب كثيرة يعود جزء منها الى المناعة المنخفضة لدى الأطفال في هذا السن المبكر ومن أوائل العلماء الذين وصفوا الإصابة الفطرية لـلإذن هــم ( (1993)أنــدرال Andral وجافارتGavarret )
و(1944 ماير Mayer (

أما العلماء فرسنكس 1856 ، كابس 1938 ، ولف 1947 فقـد وجــدوا ان ) Aspergillus (هو المسؤول عن 90% من الحالات .

تسـبب أنـواع شـبه جـنس الفطــــر) (Aspergillus كثيرا ً من الأضرار الاقتصادية والصحية وتسبب بعض أنواعه أمراضـا ً مختلفة للإنسـان والحيوان ، ويطلق عليهـــا مجتمعــة اســم (داء الرشاشيات) ) Aspergillosiss ( وهي تصيب الإذن الخارجية وتصيب الإنسان وتتطفل بعض أنواعه على بشرة الإنسـان مسببة لها أمراضا ً تسمى بالأمراض الفطرية ) Mycosis ( ) الشكري ،1991 (

ونظرا ً لقلة الدراسات حول مسببات التهابات الإذن الخارجية وتركزت فقط على مسببات التهابات الاذن الوسطى لذا ارتأينا من خلال البحث تحقيق مايلي:

1. عزل وتشخيص الفطريات والخمائر المسببة لالتهابات الاذن الخارجية .
2. التعرف على تأثير عاملي العمر والجنـس فـي التهابات الإذن الخارجية

يعد داء المبيضات ) Candidiasis (اخماج فطرية أولية او ثانوية شبه حادة إلى حادة مزمنة تسبب اخماج موضوعية في الفم والبلعوم والجــلد وفروة الرأس والمهبل والأصابع والأظافر والقصبـات والرئتين والقناة المـعدية المعوية أو اخمــاج جهــازية أخـــرى إذ تــــسبب حــالات تسمم ) Speticemia ( والتهــاب شــغاف القلـب الـداخلـي والتهـاب السحــايا ينتــج عن الإصـابة بأنواع كثيرة من جنس ) Candida ( أكثرها شيوعا ً ) C. Albicans ( ( Emmons et al , 1977 (

الفصل ألثاني ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ استعراض المراجع

تنقسم الإذن الخارجية إلى ثلاث أجزاء مترابطة :
1. صيـــوان الإذن .
2. قناة الإذن الخارجية .
3. طبــــلة الإذن .

صيـوان الإذن :
يسمى الجزء الخارجي من الإذن بالصيوان وهو مادة غضروفية مرنة وملتفة بإبداع . ويمتد إلى داخل قناة الإذن الخارجية بشكل أنبوبي مغطيا ً الثـلث الأول ( 8 ملم ) من القناة علاوة على دوره الإجمالي فأن الدور الوظيفي للصيوان هو تحديد اتجاه الصوت وتجميع الأصوات وتوجيهها الى داخل الإذن عبر القناة الخارجية ومن ثم إلى غشاء الطبل .

قناة الإذن الخارجية :
وهي الأنبوب الذي ينقل من خلاله الصوت . الذي يجمعه الصيوان إلى غشاء الطبل وهي مبطنة بشعيرات تعرقل وصول الأجسام الغريبة إلى غشاء الطبل. كما تفرز جـذور هذه الشعيرات مادة دهنية تمتزج مع إفرازات الغدد الجانبية لتكون الشمع الذي يمنع دخول ذرات التراب والأجسام الغريبة إلى داخل الإذن .

تتألف القناة الخارجية من جزئين :

الجزء الخارجي (ثلث القناة) وهـــو مكون من مـــادة غضروفية ، الجزء الداخلي (ثلثي القناة 16 ملم) مكون من مادة عظمية ولا يوجد بها غدد أو شعيرات . كما أن قناة الإذن الخارجية منحنية ومتفاوتة الاتساع فهي ضيقة من الداخل ومتسعة من الخارج لان هذا الشكل يعرقل وصول الأجسام الغريبة إلى غشاء الطبلة .

غشاء الطبل :

يقع غشاء الطبل في نهاية القناة الخارجية وهي التي تفصل بين الإذن الخارجية والاذن الوسطى . وغشاء الطبل : عبارة عن غشاء جلدي رقيق ذي ســــطح مخروطــي بطــول (8_9 ملم) ومكون من ثلاث طبقات ذات الأنسجة المختلفة ويوجد فـي غور غشاء الطبل المطرقة التي تقوم بنقل الموجات الصوتية إلى بقية العظيمات .

الأشكال السريرية للاخماج الفطرية :

يـمكن تقســيم الاخمـــاج الفطريـة اعتمـادا ًعلى مواقعها السـريـرية ) Matsumoto.1996 (
إلى :

الاخماج الفطرية السطحية ) Super ficial mycoses (
تحدث هذه الاخماج في المنطقة الكيراتينية غير الحية من الجلد والشعر والأظفار وتشمل الاخماج الفطرية المتسببة عن الفطريــات الجلديـــة وانـــواع فطرية أخرى ) Baron & Finegold . 1990 ( وقد يحصل اختراق قليل لهذه الفطريات للطبقات السطحية دون الوصول إلى الطبقات العميقة لذلك فهي لا تسبب استجابة مناعية عند المضيف .

وتشمل الاخماج الفطرية السطحية للجلد الأنواع الاتية :

أ - النخالية المبرقشةversicolor ) Pityriasis ( Tinea وتسبب من الخميرةMalassizia furfur Roberts . 1990) ( أو Pityrosprum or bitculare ) Wanger & shonle . 1995 (

تكون الإصابة بشكل بقع فاتحة اللون ، ثم تصبح محمرة ومنتشرة فيما بعد وتتركز في منطقة الذراع والجذع كما تصيب مناطق أخرى من الجسم . أن خمج النخالية المبرقشة عادة يصيب الأشخاص ما بين سن البلوغ والعمر المتوسط ونادرا ً ما يصيب الأطفال قبل البلوغ .

ب – السعفة السوداء ) Tineanigra (

تتسبب عن فطر) Phaeonnellomyces werneckii ( ) Evans.1997 ( وهو فطر ثنائي الشكل ) Dimorphic ( منتج للميلانين ويسبب بقع بنية سوداء في راحة اليد والقدم ومناطق الجسم الاخرى وتكون هذه الاخماج غير معدية ولكنها تنتقل عن طريق التلوث بفطريات التربة ونادرا ً ما يكون المسبب الفطر Stenella araguta ) Matsumoto . 1996 (

ج – فطار الإذن الخارجية Otomycosis

يتسبب هذا النوع من الخمج عن الأنواع التـابعة للجـنس Aspergillus سيما النوع A . niger ويكون الخمج بشكل بقع سوداء منتشرة ومزمنة في صيوان الإذن الخارجية .

تتضمن امراض الإذن انحشار الصملاخ ) Cerumen impaction ( والتهاب مجرى السمع الخارجي وامراض أخرى معدية .
برغم ذلك أن هذه النسبة القليلة من الانواع المرضية ذات اهمية قليلة مقارنة بالبكتريا والفيروسات الا انها وخصوصا ً الانتهازية اصبحت ذات اهمية متزايدة وخاصة في المرضى الذين يعانون من حالات النقص المناعي مثل المصابين بالاورام الخبيثة ومتلازمة العوز المناعي) Roberts & Mackenzie. 1986 (

وكثرت الدراسات في السنوات الاخيرة حول الجانب الطبي للفطيرات وتاثيراتها في الصحة العامة وقد اكتشف بؤر عديدة للاخماج في العالم . من امريكا الجنوبية واوربا والشرق الاوسط بالاضافة إلى القارة الامريكية التي تعد موبؤة اساسا Bohme & karthaus . 1999) (

مما دفع الباحثون إلى مضاعفة الجهود للحيلولة دون انتشار مثل هذا النوع من الاخماج خصوصا ً التي ادت إلى الموت في الكثير من الحالات المسجلة عالميا ً ) Anessing & Perez . 1993 (

فمثلا ً سجل الفطر Trichophyton Violaceum في حالات خمج الدفاع والقلب في روسيا واليابان ورومانيا
) Rippon .1979 . Brennan & leyde . 1997 (

شبه الجنس ) Aspergillus (

• الخصائص التصنيفية لشبه جنس ) Aspergillus (

صنف ) 1965 Fennel , Raper ( شبه الجنس Aspergillus ضمن العائلة Moniliaceae التابعة إلى رتبة Moniliales وتسمى ايضا ً Plectoscales تتكاثر معظم هذه الفطريات لاجنسيا ً فقط لكن هنالك بعض الانواع تتكاثر جنسيا ً إذ تسلك سلوك الفطريات الكيسية بتكوين ابواغ كيسية Ascospores منتظمة داخل اكياس Asci وتكون الاخيرة مطمورة ضمن جسم ثمري كروي الشكل Cleistothecium.
( 1997 Hocking Pitt . 1992 . Bennett , kown _ chung (

تكون مستعمرات الفطر Aspergillus ذات الوان مختلفة تختلف بحسب لون الابواغ منها الابيض ، البني ، الاخضر ، الوردي ، الازرق ، التبني ، الاسمر المائل إلى الصفرة أو الاسود ) 1992 . Bennett , Kown . chung ( ويتميز الغزل الفطري بنموه الغزير وكثرة تفرعاته وهو مقسم داخليا ً إلى خلايا وتحوي كل خليه عددا ً من الانوية تنتشر في السايتوبلازم الذي يحيط بفجوة عصارية ويوجد الغذاء المخزون داخل الخلية على هيئة حبيبات زيتية ، تنمو مستعمرات هذا الفطر سريعا ً على وسطي سابرود اكار ) Sabouraud's agar ( ووسط مستخلص الشعير ) Malt extractagar ( وتكون خضراء مصفرة مخملية أو ملساء متمنطقة الرؤوس البوغية شعاعية أو عمودية مفككة تتباين في المواصفات من عزلة إلى أخرى ) 1992 . Bennett , Kown _ chung (

تنتج بعض العزلات اجساما ً حجرية بيضاء أو بنية غامقة إلى سوداء يتــراوح قطرها بين ( 400_700 ) مايكوميتر ( ابو هيلة , 1987 ) اما الحوامل البوغية فتكون مستدقة شفافــة سميكة الجــدران تتراوح ابعادها ( 1_2.5 ) ملمتر طولا ً و ( 10_20 ) مايكروميتر سمكا ً تنتهي بحوصلة بيضوية أو كروية الشكل بقطـر ( 10_65 ) مايكروميتر تغطي التراكيب القارورية سطحها بالكامل وفي بعض العزلات تغطي التراكيب القارورية ثلاثة ارباع سطح الحوصلة فقط ، ويلاحظ وجود صف واحد من التراكيب القارورية حديثة التكوين يتضاعف بتقدم عمر الحوصلة.وتحمل التراكيب القارورية ابواغ مشوكة ذات شكل كروي أو بيضوي ) 1965 . Fennell , Raper (

الحامل البوغيConidio phore

ينشأ عموديا ً من الخلية القدمية Foot cell في الخيط الخضري ويكون الحامل البوغي غير متفرع ، وغالبا ً غير مقسم ، وعديم اللون وفي جميع أنواع Aspergilli الممرضة قد يحتوي في أنواع قليلة على حاجز أو حاجزين في حالات نادرة في معظم الانواع يكون عرض الحوامل البوغية اكبر من عرض الخيوط الفطرية وجدار الحامل البوغي يكون اسمك من جدار الخيط الفطري .

تكون الحوامل البوغية ملساء في اغلب الانواع الممرضة ما عدا
A. avenaceus A. oryzae , A. flavus
تنتج حوامل بوغية خشنة وتتسع قمة الحامل البوغي ليكون الحوصلة Vesicle ذات الشكل الكروي ، شبه كروي ، اهليجي ، دورقي أو صولجاني ، وينشأ من سطحها التراكيب القارورية phialides التي تكون اما بصف واحد من الفياليد أو بصفين وفي أنواع ثنائية الصف Biseriate تكون الصفوف الاولية من خلايا ( التراكيب القارورية الأولية ) عادة اثنين أو ثلاثة من التراكيب القارورية الثانوية ) 1992 . Bennett , Kown _ chnng ( تتراوح اطوال التراكيب القارورية بين ( 20_30 ) مايكروميتر وسمكها ( 5_10 ) مايكروميتر وهي احادية أو متعددة الانوية ، وتنشأ الابواغ عند قمتها بتعاقب قاعدي Basipetal بشكل سلسلة ) 1965 . Fennell , Raper ( وتكون الاقدام في القمة والاحداث في القاعدة وقد تكون الابواغ فيها كروية إلى اهليجية الشكل .
نافرة جدا ً للماء وتحمل بالهواء بسهولة بعد نضجها ، وتتباين الوانها من الغامقة إلى الفاتحة ) 1997 . Hocking , Pitt . 1992 , Bennett , chnng _ kown ( ويطلق على الحوصلة Vesicle التراكيب القارورية Phialides وسلاسل الابواغ conidial chains بالرأس البوغي conidial head . اذ يتخذ شكل الرؤوس البوغية بشكل الحوصلة وترتيب التراكيب القارورية عليها . اما لونها فيحدده لون الابواغ التي تحملها ويعد كل من لون وشكل وحجم الرؤوس البوغية خصائص تصنيفية للانواع التابعة لشبه الجنس
) Aspergillus 1965 . Fennell , Raper (

هناك أنواع قليلة من شبه الجنس Aspergillus تنتج في طورها الجنسي اجساماً ثمرية كروية Cleistothecia ، وتختلف الاجسام الثمرية في الحجم واللون من نوع الى اخر ، ويتكون الجسم الثمري من طبقة من الخلايا التي تكون مسطحة عادة ، وتدعى هذه الطبقة بجدار الجسم الثمري ويضم في داخله الكثير من الأكياس البوغية الذي يحوي كل منها على ثمانية ابواغ كيسية Ascospores (الشكري . 1991)

وقد وجد في عزلات كل من:
A.oryzae , A.niger . A.flavus , A.candidus , A.ochraceus

القدرة على تكوين تراكيب قاسية كبيرة نسبياً غامقة اللون ، منفصلة ومفردة تدعى الأجسام الحجرية Sclerotia وتتغاير الأجسام الحجرية في الشكل والحجم واللون. لكنها جميعاً تتكون من خلايا شبه برنكيمية سميكة الجدران، وتحتوي الخلايا الفطرية على خلايا هول Hulle cells التي تعد تراكيبا ً متخصصة غير معروفة الوظيفة، تحتل موقعاً طرفياً أو بينيا، ولها شكل كروي ، شبه كروي إلى كمثري ومتطاولة أو لولبية ) 1992 . Bennett , Kown _ chnng (

الخمائر Yeast saccharomyces

الخمائر أو الخميرة هو الاسم الذي يطلق على Saccharoyces وهي نوع من الفطريات تستعمل في صناعة الخبز وفي انتاج التخمير الكحولي وفي بعض الحالات كعلاج لبعض الامراض.
بغض الخمائر نافع وهنالك اصناف خمائر تسبب أمراضا للانسان.

نبذه تاريخية عن داء المبيضات

يرجع تاريخ داء المبيضات إلى القرن الرابع قبل الميلاد Harris 1975
عندما ذكرها العالم في كتابه وشرح فيها مرض Oral Thrush عندما صاب هذا الخمج اثنان من المرضى حيث لم يكن يعرف مصدر الإصابة وكـــذلك العالم Rosenvan سنة 1771 اكتشف نفس هذا الخمج عند الاطفال في مرحلة الرضاعة حيث وجده في فم واذن وامعاء الاطفال سنة 1835
العالم Veron اول من شرح هذا الخمج حيث فسر ان الاطفال حديثي الولادة يصابون بهذا الخمج نتيجة لوجود هذا الخمج من الجهاز التناسلي الأنثوي.

جنس Candida

غالبا ما تكون بشكل خلايا كروية أو بيضوية الشكل. وتسمى بالبوغ البلاستولي (Blastoconidia) يتراوح قطرها بين ( 10_5 ) ما يكرون
وعند زراعتها على وسط طحين الذرة فانها تكون الابواغ المقاومة (Chlamydospores) ذات الجــدار السمــيك وخـاصـة النـــوع (C . albicans)
وتعد خميرة الـ (Candida) من اكثر الكائنات الانتهازية الممرضة التي تسبب اخماج جلدية وجهازية لامتلاكها الكثير من عوامل الضراوة مثل انبوب الانبات وانتاجها للانزيمات الحالة والسـموم (Odds , 1979) فضـلا ً عن قدرتها على تكوين الشكل الخيطي وعـوامل الاتصاق (Adhesive factors) وان خميرة الكانديدا تتواجد بصورة طبيعية في القناة الهضمية وفي الطبقات الجلدية الرطبة .

الفصل الثالث ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ المواد وطرق العمل

جمع المعلوماتcollectiom of data

تم الحصول على المعلومات التي تخص كل مريض من المرضى المشمولين بالدراسه والبالغ عددهم 60 مريض مراجعا لعيادات اطباء الانف والاذن والجنجره في مستشفى الصدر التعليمي في محافظه النجف الاشرف /قضاء الكوفه،للفتره من 1/8/2009 ولغاية 1/2/2010 من خلال ملىء استماره خاصه لكل مريض(ملحق)

جمع العينات collection of samples

جُمعت 60 عينه من الاذن الخارجيه للمرضى المصابين بألتهاب الاذن وبعد ان شُخصت سريريا من قبل اخصائي الانف والاذن والحنجره، بألاضافه الى 20 عينه سيطره (أصحاء)

إذ بأستعمال قطايل مُعقمه (cotton swabs with media) تم مسح الاذن الخارجيه بشكل جيد لضمان الحصول على العينه ، ثم وُضعت في انبوبه مُحكمة الغطاء ونُقلت مباشرةً الى المختبر لغرض الفحص المباشر والزرع المختبري. (Gtaig&Lechmann,1988)

تحضير الاوساط الزرعيه preraration of culture media

حُضرت جميع الاوساط الزرعيه الجاهزه حسب تعليمات الشركة المُصنعة وعُدل الاس الهيدروجيني حيثما اقتضى الأمر بأستخدام جهاز قياس الحامضيه ph_meter كما عُقمت جميع الاوساط في جهاز الموصده Autoclave بدرجة حراره 121مْ وضغط 15 باوند/انج2 جو لمدة 20 دقيقه ،ثم بُردت الى درجه 45_50 مْ وصُبت في الاطباق او الانابيب وحُفظت في الثلاجه لحين الأستخدام.

1) وسط آكار السابرويد دكستروز Sabouraud s dextrose agar

حُضر بإذابة 65 غم في لتر من ماء مُقطر وبعد أن عُقم وبُرد الى درجه 45_50مْ أُضيف له 0.05 من المضاد الحيوي الكلورمفينيكول. (macfaddin,2000)

2) وسط طحين ألذره Cornmal agar medium

حُضر وفقاً لما ورد في (koneman etal,1978) اذ أُذيب 20 غم من طحين الذره مع 20 غم ببتون و20 غم
دكستروز و 15 غم آكار في 500 مل من الماء مُقطر مع التسخين على اللهب لكي تتجانس المكونات بعدها رُشحت
بواسطة ورق ترشيح وأُكمل الحجم الى 1000 مل.

3) وسط آكار اليوريا Urea agar medium

حُضر هذا الوسط بإذابة 4.6 غم من مسحوق الآكار المغذي في 190 مل من الماء المُقطر وبعد تعقيمهِ بُرد الوسط الى درجة 50مْ بعدها أُضيف اليه 10 مل من محلول اليوريا تركيز 20 % غم(مل) الى 100 مل من الماء المقطر المعقم بالترشيح ثم وُزع الوسط على أنابيب أختبار مُعقمه بمقدار 5 مل لكل أنبوب ووُضعت بشكل مائل وتُركت لتبرد وتكون جاهزة للتلقيح.(macfaddin,2000)

4) وسط قاعدة تخمّر السكريات

حُضر هذا الوسط بإذابة 1 غم ببتون و5 غم كلوريد الصوديوم ، 1 غم مُستخلص اللحم ، و 0.018 غم من صبغة
الفينول الاحمر في لتر من الماء المقطر ضُبط الاس الهيدروجيني الى 7.4 ثم وُزعت المحتويات في أنابيب أختبار
وأُضيف لكل منها أنبوبة درهم (durhams tube) بشكل مقلوب وعند ألحاجة تُضاف كمية من السكر المطلوب.
(macfaddin,2000)

5) وسط ألبطاطا – دكستروز –آكار (PDA) Potato Dextrose Agar

حُضر هذا ألوسط بإذابة 20 غم دكستروز مع 20 غم آكار مع 200 غم بطاطا في 1000 مل من ألماء ألمقطّر

طريقة الزرع method of culture

أُستخدمت طريقة التخطيط (streak method) في زرع العينات على الأوساط ألغذائيه لغرض عزل وتشخيص ألفطريات وألخمائر ثم حُضنت الأطباق المزروعة بدرجة 28_30 مْ لمدة 4_10 أيام. أو أكثر بالنسبة للفطريات وبدرجة 37 مْ لمدة 4-7 أيام بالنسبة للخمائر(Atlas,1995)

ألتشخيص identification
(A تشخيص الفطريات Fungi

فُحصت الاطباق بعد مرور أسبوع الى 10 أيام من حضنها بدرجة حرارة 28_30مْ على وسط PDA والسابرويد آكار، ولغرض تشخيص ألعزلات تم نقل جزء من المستعمره ألفطريه الى شريحة زجاجيه نظيفه حاويه على صبغة اللاكتوفينول وشُخصت جميع العزلات مختبريا بالأعتماد على الصفات الزرعيه والمظهريه التي وضعها كل من Raper و fannel (1965) وبعد تحضير الشرائح الجاهزة للفحص المجهري فُحصت بالمجهر الضوئي وسُجلت الصفات الأتيه:
1_ طبيعة الغزل الفطري، كونه مُقسماً أو غير مقسم ، متُتفرعاً أو غير مُتفرع.

2_ لون وأبعاد وطبيعة الحوامل البوغيه conidiophores .

3_ شكل الحوصله vesicle وحجمها ولونها وأبعادها وطبيعة التراكيب القارورية phialides وترتيبها عليه .

4_ شكل الابواغ ولونها وقطرها

صبغة اللاكتومفينول

• بلورة الفينول 20 غم
• حامض اللاكتيك 20 مل
• كليسرول 40 مل
• ماء مقطر 20 مل
• الميثالين الاسود 0.07 غم

يُذاب الفينول في السائل بحمام مائي ثم يُضاف الى الصبغه.

(B تشخيص الخمائر yeast
تم الاعتماد على المظهر الخارجي للمستعمرة morphological features مثل شكل ولون وقطر المستعمرة وأرتفاعها وكذلك اُعتمد على الصفات المجهرية microscopic features مثل شكل وحجم الخميره وتبرعمها وذلك بنقل جزء من المستعمره ووضعهُ على شريحة زجاجيه حاوية على قطرة من صبغة اللاكتومفينيكول.
(Deltog & Guarro,1995)
بالأضافة الى اعتماد الفحوص البايوكيميائيه الفسلجيه الآتيه:

1) فحص اليوريا urease test

أُجري هذا الاختبار وفقاً لما ورد في (Deltog & Guarro,1995) حيث اُخذت أنبوبتي أختبار حاويه على وسط اليوريا وبأستعمال أبرة تلقيح لُقحت الانبوبتين بالخمائر المراد تشخيصها على ان تكون ألمستعمرات بعمر 10 أيام وحُضنت بدرجة (27_30) مْ ولمدة 2_3 اسابيع ، وأي تغير في لون الوسط سُجل من يومين الى ثلاثة اسابيع .
ألتحلل ألتام لليوريا حوّل لون ألوسط من الاصفر الى الأحمر أو ألوردي ألغامق وفي التحلل ألجزئي لليوريا تغير لون ألوسط من الأصفر الى ألوردي ألفاتح وفي حالة عدم ألقدرة على تحليل اليوريا يبقى الوسط باللون الأصفر.

2) أختبار تخمر السكريات

حُضرت الفحوصات الكيميائيه أو أختبار تحمر السكريات وذلك بأستخدام أنواع مختلفه من السكريات حيث لُقحت الانابيب التي تحتوي على السكريات بكمية قليلة من المستعمرات بواسطة اللوب loop ومن ثم حُضنت بدرجة 37 مْ لمدة 3 أيام حيث يتم التأكد من تغيير اللون من الأحمر الى الاصفر.

ألتحليل ألاحصائي

حُللت ألنتائج إحصائيا بأستخدام أختبار مربع كاي x2 Q sequar وذلك لتقويم الاختلافات في النتائج المستخدمه بألدراسه. (ألراوي 1992)

الفصل الرابع ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ألنتائج والمناقشة
النتائج
العزل والتشخيص Isolation & Identification

تم خلال البحث ألحصول على 32 عزلة من ألفطريات وألخمائر أشتملت هذه العزلات على 19 عزلة فطريات من ألجنس aspergillus و 13 عزلة خمائر من ألجنس candida حيث كانت الانواع ألمعزوله من الاسبرجلس الانواع الآتيه:
A.niger وألنوع A.flavus والنوع A. terrus وألنوع A.fumigatus.
اما الانواع المعزوله من الخمائر فقد كانت candida albicans و candida spp (كما في الجدول 1) وفي مايلي وصف مبسط لكل نوع من الأجناس المعزوله :

ألجنس
ألصفات المظهرية للمستعمرة الصفات المجهرية للكونيدات
A.Niger_1

لون المستعمرة أسود داكن وذات مظهر خشن

كبيرة الحجم وذات شكل صولجاني محمولة على حوامل مُقسمة بحواجز
2_A.flavus

تنتج تراكيب كونيديه بشكل غزير ولون المستعمرة غامق

الكونيده كرويه او شبة كروية مُشوكة
3_ A. terreus

تكون المستعمرة ذات سطح ناعم وتحتوي على تراكيب عنقودية بشكل إنتفاخات تبرز من سطح المستعمرة ولون المستعمرة بني فاتح

كروية وذات سطح أملس
4_A.fumigatus

لون المستعمرة أخضر وذات مظهر خشن

كروية أو مشوكة

التردد frequency

يبين الجدول رقم(1) أن الفطر A.niger كان من أكثر المسببات ظهورا وتردداً حيث تم الحصول على 9 عزلات من الفطر بنسبة 28.1% بعده جاء الفطر A.flavus حيث تم الحصول على 4 عزلات من هذا الفطر وبنسبة تردد 12.4% أما الفطرين A.terreus وA.fumaguts فقد حصلنا على عُزلتين من الاول و4 عزلات من الثاني وبنسبة تردد 6.2%
و 12.4% على التوالي.
أما الخمائر فقد لوحظ ان نسبة تردد الخميره candida spp كان 25% بينما تردد الخميره candida albicans
كان 15.6%

جدول رقم (1) عدد العزلات والنسب المئويه لتردد الفطريات وألخمائر المعزوله من المرضى المصابين بألتهاب الأذن الخارجيه

ألعزلات عدد العزلات التردد%
candida spp 8 25%
candida albicans 5 15.6%
A.niger 9 28.1%
A.flavus 4 12.4%
A.terreus 2 6.2%
A.fumaguts 4 12.4%
المجموع 32

ولوحظ ان الخميره المعزولة من نوع C.albicans انها مستعمرات كريمية اللون ، لمّاعه ، وناعمه الملمس وذات شكل كروي ومكونّه للأبواغ الكلاميديه والانبوب الجرثومي وتنمو في درجة الحرارة 37 مْ ومخمرة لسكريات الكلوكوز وألمالتوز وغير مُخمرة لسكر السكروز وسكر اللاكتوز ومتغيرة تجاه سكر التريهالوز كما انها سالبه لفحص اليوريز كما في الجدول رقم(2)

جدول (2) الصفات التشخيصية لخميرة المبيضات C. albicans

الصفه التشخيصيه نتيجة ألفحص
النمو والمظهر على وسط آكار السابرويد_دكستروز مستعمرات كريميه اللون، لمّاعة وملساء
الفحص المجهري خلايا كروية الى بيضوية ألشكل
النمو في درجة حرارة 37 مْ +
فحص اليوريز ــ

تخمر السكريات:

• الكلوكوز
• المالتوز
• السكروز
• اللاكتوز
• التريهالوز

علاقة العمر والجنس

أظهرت ألنتائج وجود أختلافات معنوية في نسبة الأصابة بين ألفئات ألعمريه حيث تم أخذ 10 مرضى لكل فئة عمريه وكانوا الأطفال والمسنين أكثر تعرض للأصابة بنسبة 70% بالنسبة للفئة العمريه من 1ــ 10 سنوات وبنفس النسبه للفئه العمريه من 51ــ 60 أما الفئات العمرية من 11ــ 20 ومن 31ــ 40 فقد كانت نسبة الأصابة حوالي 30% بينما سجلت الفئة العمريه 21ــ 30 نسبة 50% . كما في الجدول رقم (3)

جدول (3) اعداد العُزل ونسب الاصابة بالفطريات وألخمائر للأذن ألخارجية حسب ألفئة العمرية للمصابين

ألفئة العمرية
(سنه) عدد
المرضى عدد
ألمصابين نسبة
الأصابة
% Candida.spp
C.albicans A.niger A.flavus A.terrus A.fumaguts
1 ـــــ 10 10 7 70 4 2 1
11 ـــــ 20 10 3 30 1 1 1
21 ــــــ 30 10 5 50 2 2 1
31 ـــــ 40 10 3 30 2 1
41 ـــــ 50 10 7 70 2 3 2
51 ـــــ 60 10 7 70 1 1 2 1 2
المجموع 60

وأيضا كانت هناك فروقات معنوية في نسبة الأصابة بالنسبة للجنس حيث تم أخذ 30 مريض ذكر و30 مريض أنثى وكانت نسبة الأصابة بالذكور 25% بينما نسبة الأصابة بالأناث 68.75% أي أن نسبة أصابة الاذن الخارجية بالفطريات والأناث كانت أكثر كما في الجدول (4)

جدول (4) نسبة الاصابة أعتماداً على ألجنس

ألجنس عدد المرضى عدد ألعزلات النسبة المئوية للأصابة %
الأناث 30 22 68.73
ألذكور 30 10 31.25
المجموع 60

ألمناقشـــــــة

إن قلة ألدراسات وألبحوث ألمتعلقة بالأصابات الفطرية للأذن وخصوصا ألتهابات الأذن الخارجية في محافظة النجف الأشرف كان يمثل الباعث الاول والأساس في إجراء هذا ألبحث والذي يمثل عزل وتشخيص ألفطريات وألخمائر ألمسببة لألتهاب الأذن ألخارجية ،وإن عدد العينات ألبالغة (60) مسحة لا يشير الى العدد ألحقيقي للمرضى ألمصابين في عموم ألمحافظة لأن قسماً كبيراً منهم قد يُراجع ألعيادات الخاصة أو ألمراكز ألصحيّة وألعيادات الشعبية في ألمحافظة.

إن للفطريات وألخمائر دوراً فعّال وأساس في إحداث ألكثير من الأصابات ألمختلفة في جسم الأنسان وألتي منها أصابات الأذن (Ellis,1994). وتعتبر منطقة الأذن أكثر مناطق ألجسم تعرضاً للأصابة وذلك لسببين ألاول كونها منطقة مكشوفة وبتماس مباشر مع البيئة المحيطة بالجسم وألتي غالباً ما تكون ملوّثه بالأبواغ ألفطرية وبكميّات هائلة والسبب ألثاني هو توّفر ألمتطلبات الغذائية وألظروف ألبيئية الملائمة لنمو هذه ألفطريات في منطقة الأذن (Whalen,1979).

ومن ألنتائج ألتي تم ألحصول عليها هو سيادة جنس أل Aspergillus spp حيث تم ألحصول على 19 عزلة من ألمجموع ألكلي للعزلات.

إن سبب سيادة هذا الجنس قد تعود لقابليتهِ ألعالية على تحمّل ألظروف ألبيئية ألحرجة وقدرتهِ ألعالية على إنتاج الأنزيمات والأيضات ألثانوية وألتي تمكنه من إستغلال ألمصادر ألمختلفة (ألعاني ،1997).

ووُجد أيضا إن ألنوع A.niger هو ألسائد من بين الأنواع ألتابعة لجنس Aspergillus حيث ظهر بنسبة 28% من ألمجموع ألكلي لعزلات ألفطر Aspergillus . وبيّنت نتائج هذه الدراسة ايضا أن ألخميرة Candida spp جاءت في ألدرجة ألثانية من حيث ألظهورإذ بلغت نسبة ظهورها 25% من ألمجموع الكلي للعزلات.

لقد أشار كل من Buckley(1989) و Ellis(1994) وWhalen(1979) الى أن ألرطوبة وألجو ألحار وألحالة ألصحية للمريض هي من العوامل ألتي تساعد على إصابة مختلف مناطق ألجسم بجنس الCandida والAspergillus وهذا يدعم ما توصلنا أليه من نتائج مقاربة بخصوص ألفطريات وألخمائر المسببة لألتهابات الأذن ألخارجية.

ومن ألنتائج المتحصله من البحث أيضا هو أن أكثر ألفئات العمرية إصابة ألفئة ألعمرية من(1ــ10) سنة وألفئة ألعمرية من (51 ــ 60) سنة حيث شكلت هذه ألفئات ألعمرية نسبة 70% وهذا ربما يُعزى الى ضعف الجهاز ألمناعي بالنسبة للأطفال وكبار ألسن ضمن هذه ألفئات ألعمرية أو عدم الأهتمام بالنظافة بالنسبة للصغار وألكبار وأيضا ربما يعُزى ألسبب الى ظروف ألمعيشة وألتعرض الى ألرطوبة بشكل يؤدي الى توفير بيئات ملائمة لنمو ألفطر وحدوث الأصابة.

أما بالنسبة للعلاقة مابين ألجنس والأصابة فقد ظهرت نسبة الاصابة أعلى في الأناث منها في ألذكور حيث كانت نسبة الاصابة في الأناث 68.73% في حين أن نسبة الأصابة في ألذكور 31.25 من مجموع 32 عزلة تم ألحصول عليها من 60 مسحة من الأذن ألمصابة بالألتهاب.

ومن ألمعلوم إن الاصابات ألفطرية تتحدد بالعوامل ألبيئية وألجغرافية من حرارة ورطوبة وغيرها من ألعوامل الأخرى (Arya,1966) وعلى حد هذا ألقول فأن ألريف يمثل ألبيئة الملائمة لوجود ألفطريات وبكثرة لتوفر مثل هذه ألظروف وألعوامل ألمساعدة على نموها وتكاثرها وبالتالي يتعكس ذلك على أرتفاع معدلات الاصابة بالفطريات.

وكذلك يؤخذ بنظر الاعتبار إنخفاض ألمستوى ألثقافي وألوعي ألصحي وقلة ألخدمات الصحية في ألريف ،كل ذلك قد يكون سببا في أرتفاع معدلات الأصابة في ألمناطق ألريفية.(Khoo,1994)

ألأستنتاجات وألتوصيات

☻الأستنتاجات

1. سيادة جنس ال Aspergillus من بين الأجناس ألمعزولة نتيجة لقدرته وكفائتهِ ألعالية في إنتاج ألكثير من الأنزيمات ألمحلية الايضات وألثانوية فضلاً عن إحتياجاته ألبسيطة للنمو ولذلك فأنه يعد من أكثر ألفطريات أنتشاراً وخطورة.

2. تبين أن للعمر وألجنس تأثير واضح في زيادة معدل الأصابة حيث كان الأناث أكثر عرضة للأصابة من ألذكور
وألفئات ألعمرية من (1 ـــ 10)سنوات ومن(41 ــ 50) سنة كانت نسبة الأصابة 70%

☻التوصيات

1. ألتأكيد على أستخدام طرق ألتشخيص ألحديثة وأختبارات ألحساسية الدوائية في ألمستشفيات لأن ذلك يساعد على تشخيص نوع الاصابة بشكل أكثر دقة ومن ثم تحديد ألعقار ألمناسب والأمثل للعلاج.

2. نوصي بزيادة التوعيه الصحيه وتكثيف البرامج التثقيفية ألصحية عند أفراد ألمجتمع وحثّهم على مراجعة ألمستشفيات والأطباء الأخصائيين عند حصول مثل هذا ألأنوع من الأصابة للحيلولة دون تفاقم الأصابة وحصول المضاعفات وعدم أستعمال الادوية بشكل عشوائي دون أستشارة ألطبيب ألمختص

3. إجراء الدراسات المستقبلية حول هذا ألنوع من الأصابة وألتاكيد على دور ألفطريات و ألخمائر ألمصاحبة لهذا ألنوع من الأصابة لتحجيم ألمضاعفات، والأخذ بنظر الأعتبار سيادة جنس الAspergillus وكفائته في أنتاج ألسموم ألأفطرية والأيضات الثانوية.

4. إجراء دراسات مستقبلية لمعرفة العلاقه بين ألبكتريا وألفطريات المسببه لألتهابات الأذن ألخارجية.

ألمصادر ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ألمصادر العربيه

ألراوي ،خاشع محمود (1992). المدخل الى الاحصاء ـــ كلية الزراعة وألغابات جامعة الموصل. وزارة التعليم العالي وألبحث العلمي 227-203

د. عبد ألعزيز ألعاشور. مستشفى الملك فهد التخصصي، رئيس قسم الانف والاذن والحنجرة ، السعودية ، الرياض

الشكري (1991) ،(أنترنت)

أبو هيلة (1987) ،(أنترنت)

ألمصادر ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ألمصادر الأجنبية

 Anaissie,E.and bodey,G.P.(1989).Nosocomial fungal infection.old problem and new challenges. Infect.Dis.Clin.Of north America

Anessiny.G.and Perez,C (1993).Screeing of plants used a green tine.Folk Medicine for antimicrobial activity.J.Ethnopharmacol.39:119- 71

VAndral, Gavarret (1993)

V Atlas,R.M.(1995).Principle of microbiology.Mosby year book,Inc.p.888.

V Baron,E J.and Finegold,S.M.(1990).Diagnostic Misrobiology Laboratory methods in Basic Mycology C.V.Mosby Company P: 787- 775

V Bohme,A.& Karthaus , M. (1999).Systemic fungal infection in patient with hematological malignancies :Indecation and limitation of the antifungal armamentarium.chemotherapy.45(5) : 315- 324 (Abs)

V Brennan,B & Leyde,J.J.(1997). Overview of topical therapy for common superficial fungal infections & the role of new topical agents.J.Am.Acad.Dermatol

VDeHoog,GS and Guarro,J.(1995).Atlas of clinical fungi .Reus.The Nether lands : Baarn and Delft

V Emmons, C.W: Binford,C.H.: UTZ J.p.& Kwon-chung,K.J.(1977).Medical mycology :Lea & Febiger-philadelphia :117-167

V Evan,E.G.V.(1997).Fungal thrush ringworm : subcutaneous & Systemic mycoses.In : Green wood ,D, Slach R.&Peutheres,J.(eds).Medical microbiology.Edition Churdrill living stone. PP.556-567

VGraig,A.and Lechmann,A.(1998).Saunders manual of clinical Laboratory science. Saundars company.

VHogan,L.H : Klein B.S. & Levitz, S.M.(1996)."Virulence factors of medically important fungi". The clinical microbiology review,9, PP:469-488

VMacfaddin,J.F.(2000). Biochemical tests for identification of medical bacteria .the Williams & wilkins co,London

VMatsumoto,T.(1996).fungal diseases in dematology.In :principle and practice mycology,Kibber,C.C,Mackenzie,D.W. and Odds,F.C. (eds).J. Wiley & Sons Ltd, USA pp .103-129

VOdds,F.C.(1979).Candida and candidiasis .Bailliere Tindol.London

V Richard,J:DebeY,M : Chemette,R: Pier ,A. :Hasegawa, A. :Land ,A.:Bratberg,A.Padhe , A. & Conole,M.(1994). Advances in Vet .Myco.J.of Med.And Vet.Myco.32:169-187.

V Rippon,J.W.(1982).medical mycology :The pathogenic fungi & The pathogenic actinomycetes.In : Freeman , Bob A . Burrowse.Text book of Microbiology edition W.B. Saunders Co. Philadelphia pp.717-784

V Rippon,J.w.(1988).medical mycology .edition W.B. Saunders Co. Philadelphia , U.S.A.

VRoberts,S.O.B. and Cakinzie.D.W.R.(1986).Mycology In: Rook,L.J.Wilkinson,D.S.,Ebling,F.J.G,Champion R.H.Burton,J.L.Textbook of Dermatology .Vol.2.Black well scientific publication,London . p.p 885-896

VWenger,D.K.and Sohnle,p.G.(1995).Cutaneous defenses against Dermatophytes and yeast.clin.microbiol.Rev.July.P.317-335